[별지 제11호 서식]

※ 공통란은 모두 기재하시고, 해당 신청란에 ☑ 하고 기재하시기 바랍니다.

산 업 재 해 보 상 보 험

처리기간

□ 장해급여

청구서

장해급여 : 10일

□ 간병급여

간병급여 : 7일

공통

재해

근로자

성 명

주민등록번호

-

주 소

□□□-□□□

☎

재해발생일

년월일

수령희망은행 및 계좌번호

(예금주 :           )

□

장

해

급

여

장해급여수급방법

□일시금    □전액연금    □연금+선급금(   년분)

완치(치유) 년월일

년     월     일

청구내용

기존질병 및 기존장해가 있는 경우 발생일, 발생경위 및 상태 등

<구비서류>

1. 별지 제12호의 장해진단서

2. 방사선 사진 1매 (장해상태를 증명하기 위하여 필요한 경우에 한합니다)

※유의사항

1. 장해등급 제 1～3급의 경우 연금으로만 받을 수 있고, 제4～7급의 경우 연금 또는 일시금을 선택할 수 있으며, 제8급이하의 경우 일시금으로만 받으실 수 있습니다.

2. 연금수급권자가 희망하는 경우 연금액의 1～2년분(제1～3급자는 4년분까지)의 2분의 1을 미리 받을 수 있습니다.

3. 기존 질병 및 장해상태를 기재하지 아니하여 보험급여액이 과오지급될 경우에는 부당이득금 강제징수 등 불이익처분을 받으실 수 있으니 반드시 기재하셔야 합니다.

4. 연금으로  지급받고자 하는 경우 최초 1회 청구로 매월 자동지급됩니다.

□

간

병

급

여

간병인

인적사항

성 명

주민등록번호

직업

주 소

□□□-□□□

☎

재해근로자와의 관계

간병장소 및 내용

장소

□ 재가  □ 요양소  □ 기타시설

시 설 명

소 재 지

간병비용

간병기간

<구비서류>

1. 별지 제12호의 장해진단서(간병급여 최초청구하는 경우에 한하며, 장해급여 청구시 첨부된 장해진단서상 간병의 필요성의 소견이 있는 경우에는 생략할 수 있습니다.)

공통

본 재해와 동일한 사유로 민법 기타 법령의 규정에 의하여 수령한 보상 또는 배상내역(산업재해보상보험법 제80조)

수령일자

수령금액

보상 또는 배상내역(수령근거)

첨부서류

1. 합의서     2. 판결문    3. 영수증    4. 기타

위에 기재한 사실이 틀림없음을 확인합니다.

년     월     일

사업장명                          ☎

소 재 지

사 업 주                        (서명 또는 날인)

산업재해보상보험법시행령 제21조제1항의 규정에 따라 위와 같이 청구합니다.

년     월     일

청  구  인                    (서명 또는 날인)

☎             휴대전화

근로복지공단                              지역본부(지사)장 귀하

접수일자

접수번호

처리기한

.   .   .

(210mm×297mm, 신문용지 54g/㎡)

■                                                                                     ■

[별지 제12호(갑) 서식]

장 해 진 단 서
성 명						주민등록번호
주 소		☎
장해의 원인이 되는 상병명							부 상(발 병) 일			년 월 일
							초진일 (장해의 원인이 되는 상병에 대하여 처음으로 의사의 진찰을 받은 날)			년 월 일
							치유일 (상병이 완치된 날 또는 치료효과를 기대할 수 없게 되고, 상병 및 증상이 고정된 상태에 이르게 된 날)			년 월 일
장해부위
기존장해 (질병포함)		( 유 ․ 무 )					기존장해상태
		발생시기	년 월 일
각종 검사소견 및 치유일까지의주요치료내용(치료기간, 경과, 수술명,수술일 포함)
장해상태(모든 임상증상 등 장해상태를 상세히 기재. 필요한 경우 도표,그림으로 표시) ※ 관절운동장해, 척주 및 사지마비장해자는 해당소견서[별지 제12호(을)서식]를 함께 첨부하시기 바랍니다.
향후장해상태에 대한 의견	일상생활 또는 노동능력에 관한 의견
	단기간(6개월정도)이내 악화 또는 재발 가능성 여부										영구․비영구
위와 같이 장해상태를 진단함.
년 월 일 의료기관 명 칭 : □ 소 재 지 : 의료기관 지정번호 :								발 행 일 : 의사면허번호 : 전 문 과 목 : 의 사 성 명 : □

※ 진단서 작성시 유의사항

“장해상태”란에는 1.부상부위 및 정도  2.그동안의 치료내용, 수술명 및 경과  3.현재의 자각적 및 타각적 증상유무 및 그 내용과 정도 4.현재의 장해가 본 재해와 관련하여 발생한 것인지 여부, 병적증상의 원인이 되는 기존질환이 있었는지 여부 및 그 내용과 정도  5.의학상 그 효과를 기대할 수 없는 상태라고 하더라도 종결하는 경우 악화되어 단시일내에 재요양 또는 사망에 이르게 되는지 여부  6.향후 항상 또는 수시 개호의 필요성 여부 등을 상세하게 기재하여 주시기 바랍니다.

(210mm×297mm, 신문용지 54g/㎡)

[별지 제12호(을) 서식]

※ 본 소견서는 담당주치의사가 작성합니다.

(앞 면)

지 체 장 해 용(척주 및 사지마비장해) 소 견 서
성 명					주민등록번호
척주의 장해	기능	ㅇ척추분절이 골유합술으로 고정된 부위 : ( ) ㅇ하나의 분절에 2회이상 관혈적 수술 ( ) ㅇ2개이상의 척추분절에 관혈적 수술 ( ) ㅇ척추분절에 인공디스크삽입술,고정술( ) ㅇ척주불안정증 여부 및 부위 ( )									변형		ㅇ압박골절의 부위 및 정도 : ( , %) ㅇ방출성골절, 찬스씨골절, 척추관침범골절 등에 보전적 치료 여부 ( ) ㅇ천추골의 변형 잔존 여부 ( ) ㅇ추체외 골절의 부위 : ( )
	척추 신경근		ㅇ척추신경근 장해의 운동단위 및 번호 : ( ) ㅇ뚜렷한 근위축 유무 ( )						ㅇ근전도검사,특수검사에서 신경증상 유무( ) ㅇ중력을 이기지 못하거나 중력을 제거한 상태에서 능등적 운동 가능 여부 ( ) ㅇ중력저항하에서 능동적 운동 가능 여부( )
마 비	원인부위		뇌성, 척수성, 말초신경성, 근(육)성, 기타
	종 류		지각마비, 운동마비
	반 사		좌									우
			상 지	하 지		바빈스키 반사		기타 병적 반사				상 지		하 지	바빈스키 반사	기타 병적 반사
	기 타		배변, 배뇨장해 : 유(수의적․불수의적 조절), 무
일상동작의 장해정도	보조기 사용상황 : 항상, 필요시, 필요없음 사용보조기종류 :
	잡기 (신문지를 뽑아 낼 수 있는 정도) 좌 : ( ) 우 : ( ) 쥐기 (둥글게 한 주간지를 빼낼수 있는 정도) 좌 : ( ) 우 : ( ) 수건을 짜기 : ( ) 끈을 매기 : ( ) 숟가락으로 식사하기 좌:( ) 우: ( ) 얼굴에 손바닥을 붙이기 좌 :( ) 우 :( ) 바지의 앞자크를 열수 있는 정도 좌 : ( ) 우 : ( ) 엉덩이에 손이 닿는 정도 좌 : ( ) 우 : ( ) 상의의 입고 벗기(셔츠를 입고 벗는 정도) :( )									작은단추 끼우기( 와이셔츠를 입고 작은 단추를 잠그는 정도) : ( ) 일어서기 : ( ) 걷 기 : ( ) 계단오르기 : ( ) 계단내려가기 : ( ) 한쪽발로 서기 좌 : ( ) 우: ( ) ※ 보조용구를 사용하지 않은 상태에서 - 혼자서도 잘할수 있는 경우는 ㅇ - 혼자서 할 수는 있다 하더라도 잘 할수 없는 경우는 △ - 혼자서는 전혀 할 수 없는 경우는 ×
기타 정신, 신체의 장해상태	언어장해가 있는 경우는 해당란에 ㅇ표 1. 일상대화를 누가 들어도 이해함. 2. 전화에 의한 대화를 가족은 이해할 수 있으나 타인은 이해할 수 없음. 3. 일상대화를 가족은 이해할 수 있으나 타인은 이해할 수 없음. 4. 일상대화를 누가 들어도 이해할 수 없음.
년 월 일 상기 내용과 같이 진단합니다. 주치의사 성명 □

(210mm×297mm, 신문용지 54g/㎡)

※ 본 소견서는 담당주치의사가 작성합니다.

(뒷 면)

지 체 장 해 용(관절운동장해) 소 견 서
성 명					주민등록번호
수(족)지관절의 능동운동 범위 (A.M.A.식)	부 위				제1지			제2지				제3지				제4지				제5지
					굴곡		신전	굴곡		신전		굴곡		신전		굴곡		신전		굴곡		신전
	중수(족)지절관절 ( M. P )		정상 범위		60도 (30도)		0도 (50도)	90도 (30도)		0도 (40도)		90도 (20도)		0도 (30도)		90도 (10도)		0도 (20도)		90도 (10도)		0도 (10도)
			좌우
	근위지절관절 (P. I. P)		정상 범위		80도 (30도)		0도 (0도)	100도 (40도)		0도 (0도)		100도 (40도)		0도 (0도)		100도 (40도)		0도 (0도)		100도 (40도)		0도 (0도)
			좌우
	원위지절관절 (D. I. P)		정상 범위					70도		0도		70도		0도		70도		0도		70도		0도
			좌우
관절의 능동운동범위 (A.M.A식)	부위	측정방법		정상범위		운동가능범위					부위		측정방법				정상범위		운동가능범위
						좌			우										좌		우
	어깨관절 (500도)	전상방거상 후방거상 측상방거상 내 전 내회전 외회전		150도 40도 150도 30도 40도 90도							고관절 (280도)		신 전 굴 곡 내 전 외 전 내회전 외회전				30도 100도 20도 40도 40도 50도
	팔꿈치 관절 (310도)	신 전 굴 곡 내회전 외회전		0도 150도 80도 80도							무릎관절 (150도)		신 전 굴 곡				0도 150도
	손목관절 (180도)	배 굴 장 굴 요사위 척사위		60도 70도 20도 30도							발목관절 (110도)		배 굴 척 굴 내 번 외 번				20도 40도 30도 20도
											다리의 단축정도						㎝		만곡변형		도
인공골두, 인공관절 삽입상태				보조기사용여부 (동요관절)					□ 항상 필요 □ 수시 필요 □ 과중한 노동시 필요 □ 필요없음						가관절 형성상태
년 월 일 주치의사 성명 □