업무상질병판정위원회 심의대상 여부

【질 의】
1. 피해자 인적사항
- 소 속 : (주)○○○○서비스
- 성 명 : 김○○(651228-1×××××× )
- 재해일 : 2010.8.10.
- 사망일 : 2010.10.6.

2. 재해경위
피재자는 2010.6.14.부터 (주)○○○○서비스에서 가전제품 수리기사로 근무하던 사람으로, 2010.8.10. 14시경 고객의 요청에 따라 대전 서구 둔산동 ○○빌라 외벽에 설치된 에어컨 실외기 수리 후 내려오다 미끄러져 균형을 잃고 떨어지려하자 약 3미터 정도 아래의 건너편 빌라 주차공간으로 뛰어내린 이후 발생한 양측 대퇴부 통증으로 2010.8.13.자로 ○○가정의학과의원에서 치료를 받은 후, 2010.8.17.부터 ○○○병원, 2010.9.2.부터 ○○○○병원에서 치료 중 2010.10.6. 01:43경 사망진단서상 직접사인 ‘심폐정지’, 중간선행사인 ‘급성심근경색증(의증)’으로 사망함.

3. 주요 처리경과
- 2010.8.10. 재해발생
- 2010.9.18. 요양급여신청서 접수
※ 요양신청 상병명 : 아래 다리의 기타 및 상세불명의 손상. 상세불명의 피부 고름집(농양), 종기 및 큰 종기
- 2010.10.6. 사망
※ 사망진단서상 사인 : 직접사인-심폐정지, 중간선행사인-급성심근경색증(추정)
- 2010.10.12. 요양급여신청서 반려
- 2010.10.18. 유족급여·장의비청구서 접수
- 2010.11.22. 자문의사(6명) 자문완료
- 2010.12.1. 업무상질병판정위원회 심의의뢰
※ 심의의뢰 사유 : 업무상 사고에 따른 요양 중 사망진단서상 “심폐정지, 급성심근경색증(추정)”으로 사망 건으로 사망원인에 대한 자문의사의 의학적 소견이 서로 달라 산재보험법 제37조제1항제2호 “업무상 질병” 나항 “업무상 부상이 원인이 돼 발생한 질병”에 해당하는지 여부를 판단받기 위해 심의의뢰.
- 2010.12.22. 회송
※ 회송사유 : 사망원인 “급성심근경색증(추정)”은 위 재해로부터 기인된 것이므로 추가상병에 해당되는 것으로 산재보험법시행규칙 제7조 제3호 및 업무상질병판정위원회운영규정 제5조 제1호에 의거 심의제외질병에 해당하므로 회송.

4. 사망원인에 대한 의학적 자문소견

■ 자문의사 1 (상근자문의, 신경외과) : 의무기록 포함 제반기록 검토한 바, 8.10.떨어진 후 외부 상처 없이 약간의 통증 느꼈으나 11일까지 정상 근무하고 12일 오전 통증 느껴 조퇴 후 8.13.병원 진찰 투약 후 특별한 치료 없다가 8.17. 대퇴부 통증 심해 ○○○병원 입원 대퇴부 혈종 진단하에 수술가료 요하나 당뇨가 조절 안 되고 원인 모르는 고열로 ○○○○병원에 전원 9.3. 수술 받고 간호기록 보면 9.14. 크러치 보행하고 특별한 수술 부위 통증 기재 없었고 9.23. 저혈당 소견 기록, 9.29.부터 기침, 미열에서 고열로 변화, 변비 등의 기록이 있으며, 주치의 소견 조회상 당일 11시까지 별 이상 없다가 12:30 의식 없이 발견 1시간 만에 사망했기에 사망원인은 급성심근경색 가능성 많다는 답변, 전날 흉부 X-선 소견은 폐부종 소견 있어 심장문제 가능성이 많다고 함. 10.12. 발행한 소견서에서는 농양 이후 지속되는 감염에 의한 패혈증 원인 배제할 수 없다는 소견이나, 9.3. 수술 이후 한 달이 경과, 특별히 수술 부위에 이상이 없는 상태에서 이로 인한 패혈증은 인정하기 어렵고, 11.2. 주치의 소견서에는 사망 1주전부터 혈액검사상 CRP 약간 상승했고 갑작스런 사망이므로 패혈증에 의한 사망가능성은 떨어진다고 답변했음. 망인은 7∼8년 전부터 당뇨가 발견되었으나 8개월 전 임의로 투약 중지했고 병원에서도 잘 조절되지 않아 수술 포기한 상태였고, 9.9. 선병원 기록에 의하면 배뇨곤란, 만성간병변, 복수, 빈혈, 신장병변, 알부민 수치 저하로 기록돼 전신상태가 불량했던 것으로 판단됨. 결론적으로 부검 안한 상태에서 정확한 사인 알 수 없으나 급성심근경색 가능성이 많고 대퇴부 농양과는 상당한 의학적 인과관계 있다고 보기 어려움.

■ 자문의사 2 (감염내과) : ①혈종, 농양 발생 원인을 2010.8.10. 재해에 의한 것으로 볼 수 있는지 : 혈종은 감염의 위험성이 있는 병변으로 환자가 당뇨가 있었고 조절을 잘하고 있지 않았다면 감염이 발생할 가능성이 더 높다. 그러나 혈종이 없었다면 여기에 농양이 생기지 않았을 것이고 혈종은 작업 도중 발생했으므로 재해에 의한 것으로 볼 수 있겠다. ②사망의 원인을 2010.8.10.재해 및 요양(수술)에 의한 것으로 볼 수 있는지 : 상기 환자는 기저질환으로 당뇨가 있었으며 2010.8.10. 외상으로 발생한 양측 대퇴부 혈종에 메티실린 감수성 포도알균이 감염돼 2010.9.3. 수술로 배농하고 항생제 치료하면서 호전을 보이고 있던 환자였다. 호전 중 2010.9.29.부터 다시 발열이 발생하고 환자는 기침을 호소했으며 2010.10.6. 의식 없이 발견되었고 사망했다. 부검 없이는 정확한 사인을 알기 어려우나 의무 기록을 통해 사망원인을 가정하자면 폐부종이 발생하면서 갑작스런 심정지가 발생했으므로 이런 사망이 가능한 것은 급성심근경색과 같은 심장 문제일 가능성이 많겠고 전혀 움직임이 불가능했던 환자라면 폐동맥 혈전증도 가능하겠다. 또한 환자의 혈종에서 분리되었던 감염균인 메티실린 감수성 황색 포도알균은 독성(virulence)이 매우 높고 합병증이 잘 생기는 균으로 이 균에 의한 혈류 감염이 있었다면 그 합병증으로 감염성 심내막염이 발생할 수 있고 이로 인한 심부전도 가능하다. 그러나 환자는 감염부위에 대한 수술과 항생제 치료를 이미 3주전부터 시작한 상태였고 상처가 환자의 사망 전 악화되었던 증거가 없으며 혈액에서 균이 분리되었던 증거도 없어 수술 부위의 감염이 악화되었거나 그로 인한 합병증으로 사망했을 가능성은 떨어지겠다.

■ 자문의사 3 (심장내과) : 대퇴부 혈종 및 농양이 사고와 관련이 있고, 이로 인해 수술적 치료와 수술 후 사망에까지 이르게 돼 업무와 관련이 있다고 생각됩니다.

■ 자문의사 4 (심장내과) : ①혈종의 발생은 외상에 의해 발생 가능할 것이며, 혈종 부위에 농양이 발생한 것이므로 최초 재해와 관련성은 인정함이 타당함. ②사망의 원인은 이미 1개월간 약물가료를 하던 환자로 호전 중이었다면 심내막염으로 보기는 어려우며 급성심근경색의 경우라면 재해와의 인과관계를 인정하기는 어려울 것으로 판단됨.

■ 자문의사 5 (정형외과) : 혈종과 외상과의 인과관계는 인정되나 혈종 수술 후 약 1개월 후 발생한 급성심근경색과의 연관성은 없는 것으로 판단됨.

■ 자문의사 6 (정형외과) : 객관적으로(의학적으로) 사인이 급성심근경색증이라고 증명할 근거가 없음. 단순히 추정일 뿐임. 급성심근경색과 재해와는 인과관계가 없음.

5. 질의사항
위 해당사건이 업무상질병판정위원회 심의제외사건에 해당하는지 여부

[갑 설] 업무상질병판정위원회 심의제외사건에 해당하지 않으므로 심의를 해야 함.
- 사 유 : 산재보험법 제38조(업무상질병판정위원회) 제1항에 따르면 “제37조제1항제2호에 따른 업무상 질병의 인정 여부를 심의하기 위해 ~중략~ 업무상질병판정위원회를 둔다.”라고 규정돼 있고, 같은 법 제37조제1항제2호(업무상 질병) 나항에는 “업무상 부상이 원인이 돼 발생한 질병”이 규정돼 있음.
또한 같은 법 제38조제2항에 따르면 판정위원회의 심의에서 제외되는 질병은 노동부령으로 정하도록 돼 있고, 같은 법 시행규칙 제7조에 판정위원회의 심의에서 제외되는 질병에 “그 밖에 업무와 그 질병 사이에 상당인과관계가 있는지를 명백히 알 수 있는 경우로서 공단이 정하는 질병”이 규정돼 있으며, 업무상질병판정위원회운영규정 제5조에 따르면 판정위원회 심의 제외 질병으로 “법 제49조에 따른 추가상병 요양급여를 신청한 질병”이 명시돼 있음. 또한 법 제49조(추가상병 요양급여의 신청)에 따르면 업무상의 재해로 요양 중인 근로자는 그 업무상의 재해로 이미 발생한 부상이나 질병이 추가로 발견돼 요양이 필요한 경우, 그 업무상의 재해로 발생한 부상이나 질병이 원인이 돼 새로운 질병이 발생해 요양이 필요한 경우에는 그 부상 또는 질병에 대한 요양급여를 신청할 수 있음.
해당 사건의 경우에는, 업무상 부상이 원인이 돼 발생한 질병인지 여부에 대한 의학적 소견이 서로 다른 상태로 질병판정위원회 심의제외 요건인 업무와 그 질병 사이에 상당인과관계가 있는지를 명백히 알 수 있는 경우에 해당하지 않을 뿐만 아니라 피재자는 이미 산재요양결정 이전에 사망한 상태로 사망당시까지로 사망원인 상병에 대한 진단이 없었고 추가상병 신청도 하지 않았던 상태이고, 또한 이미 사망했으므로 요양이 필요한 경우에도 해당되지 않아 추가상병 요양급여 신청대상도 아니므로 업무상질병판정위원회 심의제외사건에 해당하지 않음. 따라서 재심의해야 함.

[을 설] 업무상질병판정위원회 심의제외사건에 해당함.
- 사 유 : 산재보험법시행규칙 제7조를 통해 ‘심의에서 제외되는 질병’을 규정했고, ‘업무와 질병 사이에 상당인과관계를 명백히 알 수 있는 경우로서 공단이 정하는 질병’으로 ‘추가상병 요양급여’를 심의에서 제외되는 질병으로 규정하고 있음.

【회 시】
상기 피재자에 대한 재해내용 및 사망에 대한 업무상질병 여부에 대해 2010. 12. 9. 심의회의를 개최했는바, 참석 심의위원(위원장 1, 의사 5, 노무사 1명 참석) 전원 일치로 ‘외상(사고성 재해) 및 외상으로부터 기인된 추가상병의 영역’이라는 심의결과를 도출했기에, 관련법령에 의거 지역본부(지사)에서 처리할 대상으로 판단해 회송했던 것임.
따라서 심의제외질병으로 판단한 동일사안에 대해 중복해 심의를 할 수 없으며, 사망에 대한 업무상 여부에 대해 지역본부(지사)에서 판단해야 할 사안이라고 사료됨.


사고성 재해를 입은 후, 대퇴부 통증이 있어 이에 대한 요양을 하다가 사망(사망진단서상 직접사인 ‘심폐정지’, 중간선행사인 ‘급성심근경색증(의증)’)한 경우, 해당 사건을 업무상질병판정위원회 심의대상으로 볼 수 있는지 여부 등에 대한 귀 지역본부의 질의와 관련해 아래와 같이 회신합니다.

= 아 래 =
■ 업무상질병판정위원회는 산재보험법 제38조에 의거 업무상 질병의 인정여부를 심의하나, 동법 시행규칙 제7조 및 업무상질병판정위원회운영규정 제5조제1호에 따라 ‘추가상병으로 요양급여를 신청한 질병’은 판정위 심의대상에서 제외됨.

■ 산재요양승인 후 요양 중이거나 치료 종결 후 사망한 경우, 동 운영규정 제5조제1호에서 정한 ‘추가상병’에 준하는 경우로 보아 판정위 심의제외대상으로 하도록 했으나, 위 질의 사안과 같이 당초 사고성 재해에 대한 요양승인 여부가 결정되지 않은 상태에서 요양을 하다가 사망해 유족급여청구서·장의비청구서가 접수된 경우라면, 이는 판정위 심의대상에 해당하므로 심의의뢰를 받은 관할 판정위는 신청 상병이 산재보험법 제37조제1항에 따른 업무상질병에 해당하는지 여부를 심의함이 타당한 것으로 판단됨
(요양부-272, 2011.1.7).