[별지 제1호서식] (앞 쪽)
고용보험 선 임 대리인 신고서 산재보험 □ 해 임 ※ 뒤쪽의 기재요령을 읽고 기재하시기 바랍니다.	처리기간
1 일
① 사업장관리번호 (사업개시번호)		②보험사무 대행기관명칭
사 업 주 (본사)	③ 상호․ 법인명칭
④ 소 재 지	(전화: , FAX: ) (E-mail: )
⑤ 대 표 자		⑥주민등록번호
사업장	⑦ 명 칭(공사명)
⑧ 소 재 지	(전화: , FAX: )
대 리 인 (선임)	⑨ 성 명	김 태 수	⑩주민등록번호
⑪ 자 택 주 소	광주 광산구 임방울대로 800번길72, 105호 대성트윈스밸리	(전화번호: 062) 351-1259)
⑫ 직위 또는 직책		⑭대리인 인감 또는 서명
⑬ 선 임 일
해임	⑮ 성 명		해 임 일
「고용보험 및 산업재해보상보험의 보험료징수 등에 관한 법률 시행령」 제5조제2항 및 동법 시행규칙 제2조의 규정에 의하여 위와 같이 신고합니다.
년 월 일 신 고 인 (서명 또는 인) □보험사무대행기관 (서명 또는 인)
근로복지공단 지역본부(지사)장 귀하
※ 구비서류 : 없 음	수 수 료
없 음
※ 표시란은 기입하지 아니합니다.
※ 접 수	접수일자	. . .	※ 처 리	선 람		※ 결 재	담 당	차 장	부 장	본부(지사)장
접수번호
입력필
처리기한	. . .
	210mm×297mm(일반용지 60g/㎡ (재활용품))

고용보험 전자민원서비스 대리인				선 임 □ 변 경 □ 해 임			신청서			처리기간
										1 일
①전자민원서비스ID
사업주	②대 표 자					③주민등록번호
	④명 칭					⑤사업자등록번호
	⑥소 재 지		(전화번호 : )
사업장	⑦명 칭
	⑧소 재 지		(전화번호 : )
선임	⑨성 명		김 태 수		⑩주민등록번호
	⑪주 소		광주 광산구 임방울대로 800번길72, 105호 대성트윈스밸리 (전화번호 : 062) 351-1259)
	⑫직위 또는 직책				⑬선 임 일
해임	⑭성 명				⑮주민등록번호
	해 임 일
대리(해임)범위		전자통지 ┏ 피보험자 실업급여 모성보호사업 ┓ ┗ 고용안정사업 ┛
		전자신고
고용보험법시행령제4조제2항의 규정에 의하여 위와 같이 고용보험전자민원서비스대리인 선임(변경, 해임)을 신청합니다. 년 월 일 신 청 인 (서명 또는 인) 지방노동(청․사무소)장 귀하
※ 구비서류 : 없음											수 수 료
											없 음