[별지 제16호 서식]

산 업 재 해 보 상 보 험

유족보상연금차액일시금청구서

처리기한

10일

산  재

근로자

성      명

주민등록번호

-

재해발생일

년월일

청구인

(수급권자)

성      명

주민등록번호

주     소

근로자와의 관계

□□□-□□□

휴대전화

□□□-□□□

휴대전화

□□□-□□□

휴대전화

수령희망은행 및 계좌번호

(예금주 :            )

유족보상연금을

지급받던 자

성      명

주민등록번호

주      소

수급자격

상실사유발생일

수급자격

상실사유

산업재해보상보험법 제62조제4항에 따라 유족보상연금차액일시금을 청구합니다.

년     월     일

청구인                      (서명 또는 날인)

근로복지공단                    지역본부(지사)장  귀하

구비서류 :

1. 주민등록등본 1부

2.「가족관계의 등록에 관한 법률」에 따른 증명서 1부

(주민등록등본만으로 수급권자를 확인하기 곤란한 경우에 한합니다)

접수일자

접수번호

처리기한

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(210mm×297mm, 신문용지 54g/㎡)

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