■ 근로기준법 시행규칙 [별지 제5호서식] (2018.6.29. 개정)
근로시간 연장	[ ]인가 [ ]승인	신청서
※ [ ]에는 해당하는 곳에 √ 표시를 합니다.
접수번호	접수일	처리기간	3일
신청인	사업장명	사업의 종류
대표자 성명	생년월일
소재지 (전화번호: )
신청 내용	연장업무의 종류
연장기간	년 월 일부터 년 월 일까지 ( 일)
추가 연장근로시간(주당)	시간
근로자 수	명(남 명, 여 명)
연장사유 발생일	년 월 일
근로시간 연장사유를 구체적으로 적어주시기 바랍니다.
「근로기준법」 제53조제4항과 같은 법 시행규칙 제9조제1항에 따라 위와 같이 신청합니다.
				년 월 일
			신청인			(서명 또는 인)
			대리인			(서명 또는 인)
○○지방고용노동청(지청)장 귀하
첨부서류	근로자의 동의서 사본 1부	수수료 없음
처리절차
신청서 제출	□	접수	□	검토	□	결재	□	통보
신청인		지방고용노동청(지청)		지방고용노동청(지청)		지방고용노동청(지청)장
210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]